به نام خداوند جان وخرد

انجمن علمی روانشناسی بالینی ایران

فرم ثبت بانک اطلاعات کارشناسان ارشد و دکتری تخصصی(Ph.D) روانشناسی بالینی
در راستای ارتقاء جایگاه روانشناسی بالینی در کشور یکی از اهداف انجمن ایجاد بانک اطلاعاتی در ارتباط با خدمات بهداشت روانی که در حال حاضر توسط روانشناسان بالینی ارائه می‏شود می‏باشد، خواهشمند است این فرم را تکمیل نموده و همراه تصویر شناسنامه، کارت ملی و مدرک تحصیلی به آدرس تهران ـ صندوق پستی 1351 ـ 15745 ارسال فرمائید.

نام و نام خانوادگي :

نام پدر :

تاريخ تولد :

شماره شناسنامه :

آخرين مدرك تحصيلی : دكتري Ph.D.     كارشناسی ارشد

سال، عنوان و محل اخذ آخرين مدرك تحصيلی :



شغل :

سابقه فعاليتهای علمي و بالينی :


نشانی و تلفن منزل :


نشانی و تلفن محل كار ( یا نام دانشگاه محل تحصیل در صورت دانشجو بودن):


فاكس :

E-mail :

1) آیا عضو هیأت علمی دانشگاه هستید؟ خیر بله

2) در صورت هیأت علمی بودن، در کدام دانشگاه عضو هستید؟
نام دانشگاه کارشناسی کارشناسی ارشد دکتری

3) چه دروسی را تا به حال تدریس کرده اید؟
نظریه های روان‏درمانی یا مشاوره آزمونهای تشخیص نظریه های شخصیت
آمار و روش‏تحقیق غیره

4) نوع مؤسسه‏ای که در حال حاضر در آن مشغول به کار هستید( در صورتیکه چند گزینه در مورد شما صدق کند همه آنها را علامت بزنید و موردی که بیشترین وقت شما را به خود اختصاص می‏دهد را با شماره(1) مشخص کنید.)
الف- مؤسسه خصوصی
بیمارستان درمانگاه مرکز مشاوره مطب یا دفتر خصوصی
مدرسه غیر انتفاعی غیره – لطفاً نام ببرید

ب- مؤسسه دولتی
بیمارستان درمانگاه مرکز مشاوره دانشگاهی آموزش و پرورش
مرکز مشاوره ( سازمان ملی جوانان) مرکز مشاوره(سازمان بهزیستی)
غیره - لطفاً نام ببرید

5) گرایش نظری( لطفاً فقط یک گرایش اصلی خود را مشخص نمایید)
شناختی رفتاری روان‏تحلیلی مراجع محوری
غیره - لطفاً نام ببرید

6) حیطه تخصصی( اگر بیش از یک مورد صدق می‏کند به ترتیب اهمیت شماره گذاری نمایید)
رواندرمانی یا مشاوره فردی رواندرمانی یا مشاوره گروهی خانواده درمانی
آزمونهای روانشناختی مداخله در بحران
غیره لطفاً نام ببرید.

7) حیطه تخصصی رواندرمانی
اختلالات خلقی اختلالات اضطرابی اختلالات سایکوتیک اختلالات شخصیتی
اعتیاد مشاوره ازدواج مشکلات خانوادگی مشکلات زناشوئی
مشکلات رفتاری کودکان غیره

8) آیا شما علاقمند به کارهای پژوهشی هستید؟ خیر بله

9) در این صورت لطفاً حیطه پژوهشی خود را مشخص نمائید.
علوم پایه اعتیاد بهداشت روان اپیدمیولوژی تشخیص
تکنیک‏های رواندرمانی ابزارهای روانسنجی غیره

10) در صورتیکه سابقه تدریس در کارگاه آموزشی داشته اید لطفاً نام کارگاه را بنویسید.


11) توضیحات:

ثبت اطلاعات | انصراف